在宅医療Q&A

在宅医療に関する素朴な疑問にお答えします。

素朴な疑問1 今、なぜこんなにも在宅医療と言われているのですか?

在宅医療が推進されている2つの要因

①家で過ごすことの素晴らしさの再認識
②国の立場からは医療経済的側面

ヒトは昔から、家で死んできました。

40年前には、家で死ぬのが当たり前でした。
しかし現在、8割(癌では9割)の人が病院で最期を迎えています。
これは世界中で日本だけです。

わずか40年前には、8割の方が自宅で死を迎えていました。しかし、現在では、8割の方が病院で死を迎えています。そんな中、人生の最後は、人間らしく自宅で過ごしたいと希望される方が、最近増えてきました。医療者側も、治療効果が望めない場合、病院よりも住み慣れた自宅でご家族とともに限られた時間を過ごし、自然な最期を迎える方が人間的であるという認識に変わりつつあります。これが、患者さんと医療者双方からの自然発生的な在宅医療の需要です。

一方、国の立場からは、経済的な側面もあります。少子高齢化に伴い国民医療費が増加し、経済的に破綻しかけています。そんな中、在宅医療というシステムは入院医療よりかなり安く済みますので、医療費削減には、大変都合のいい政策となります。でも本当は、国民医療費は決して高くありません。世界規模で比較すれば、日本は先進国中最低レベルの医療費割合です。残念ながらこの事実は、あまり知られていません。

本来なら社会保障をもっと重視し、医療や介護にもっともっと投資すべきなのですが、現時点では、「まず、医療費削減ありき」、という論調になっています。国が、声高に在宅医療を叫ぶにはこのような背景もあります。意地悪に言えば、在宅医療とは、本来なら社会保障で行うべき介護の何割かを、家族の無償の労働力でカバーしてもらって行う医療という言い方もできます。
国が笛吹けど、在宅医療が思うように浸透しないのは、介護保険をもってしても限界があるからでしょう。在宅医療を美談として語るだけでなく、裏事情も知っておくことが大切かと思います。

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素朴な疑問2 病院医療と在宅医療の二股をかけることは可能ですか?

癌や難病に対して積極的治療を行っているなら、二股から

癌や難病に対して積極的治療を行っているなら、二股から始まります。
治療の余地がないと言われた方も、不安があれば、二股も可能です。

とりあえず家で過ごしてみる

ヒトは昔から、家で死んできました。40年前には、家で死ぬのが当たり前でした。
しかし現在、8割(癌では9割)の人が病院で最期を迎えています。
これは世界中で日本だけです。

日本の医療制度は、フリーアクセスといって、保険証1枚持って行けば好きな医療機関にかかれる、世界に誇る非常に素晴らしい制度です。自由に医者選びができます。病院に主治医がいても、自由に開業医にかかることもできます。

生活習慣病や慢性疾患では、病診連携といって、開業医と病院が互いに患者さんを紹介しあうことが普通です。さらに「併診」といって、普段は近所の開業医で治療し、2~3ケ月に1回病院に通院することもあります。併診の利点は、病院の専門医が標準的な医療レベルを保障してくれること、病院の先生との縁も切れず患者さんが安心する点などです。
ところで癌や難病で、歩行が困難になり通院が難しくなると、病院は在宅医療を受けるよう近所の開業医に紹介する場合があります。これは決して患者さんを見捨てるわけでなく、患者さんの便宜を考えているわけです。

一方、病院で日帰りの抗がん剤や放射線治療などの癌治療を行いながら、在宅医療は始まることがあります。しかし病状が悪化してやがて抗がん治療を中止するときには、在宅医療1本に絞る時がくるでしょう。二股期間は、その時のための準備期間とも考えられます。

在宅医療は、できるだけ早く準備した方が良いと言われています。ある在宅専門クリニックの統計では病院から紹介された、末期がん患者さんの平均在宅期間は1ケ月半でした。なかには、せっかく病院から紹介頂いても数日で亡くなる場合もあります。医療の原点は信頼関係です。患者さんと医師の信頼関係の構築のためには、なんといっても時間が必要です。在宅主治医とはできるだけ早く出会うことをお勧めします。自分で歩いて通院できるうちに、イザとなったら往診してくれる近所の開業医を探しておくことが重要です。

やっとの思いで病院に入院しても2~3週間たてば、必ずどこかに出ていかなくてはならないのが、現在の日本の医療システムです。そう、入院したその日から、退院後の準備が始まっているのです

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素朴な疑問3 在宅医療のためにはどんな準備が必要ですか?

在宅主治医選ぶことと、介護保険の準備をすることです。

病院の地域医療室にはソーシャルワーカー(MSW)などがいて、
在宅医療の相談にのってくれます。情報を集めて、心の準備をすることも重要です。

まずは、在宅主治医選びです。病院の地域医療室を訪ね、ソーシャルワーカー(MSW)などにアドバイスをもらいましょう。

次に介護保険の準備が重要です。市町村役場の介護保険課に行き「介護保険をお願いします」と言ってください。患者さん本人が行かなくても、代理の方でも結構です。その際、「主治医は誰ですか?」と聞かれますが、これは「主治医医意見書を書く先生は誰にしましょうか?」という意味です。まだ在宅主治医が決まっていなければ、病院主治医の名前を告げてください。もし、在宅主治医が決まっていれば、その先生の名前を挙げた方が診断書の作成と認定作業がスムースに運ぶでしょう。

介護保険の申し込みが終われば、次はケアマネージャー(ケアマネ)選びです。医師とケアマネージャーは独立した役割です。医師は医療の、ケアマネは介護のマネージャーです。ケアマネは、1)自宅に近い、2)主治医と連携を取ってくれる、3)近所での評判がよい、などで選ぶと良いでしょう。

病院からイザ明日退院と電話がかかり、突然在宅主治医を依頼されることがあります。最も慌てるのは、介護用ベッドもまだ用意されてない時です。ケアマネを探し、大急ぎでベッドを手配してもらいます。介護保険は認定までは1ケ月近くかかるのですが、認定確実と予想される時は見込みで使うこともできますので、ケアマネさんに相談してください。

最近は、退院前に在宅医療の打ち合わせ会(退院時カンファレンス)を持つ事が、推奨されています。退院が決まれば、病院のスタッフと在宅のスタッフが顔を合わせて、打ち合わせをするべきです。

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素朴な疑問4 病院の主治医に、「状態が悪いので家に帰れません」と言われましたが。

「状態が悪いから病院」ではなく、「状態が悪いからこそ自宅で」と考え直す方が良い時があります。帰ると決めた日が吉日です。病院主治医に希望を告げ、地域医療室のMSWに在宅主治医とケアマネージャーを紹介してもらい、介護保険など出来うる準備を素早くしてさっさと家へ帰りましょう。在宅主治医が、「お帰りなさい」と言って、訪問してくれます。

病院依存が強いと言われる日本人でも、意外と多くの人が最期は家でと考えています。主治医に「状態は良ければ家に帰りましょう」と言われながらも、状態が安定せずズルズルとタイミングを逸してしまい、結局家に帰れませんでした、というケースは多々あります。退院しようとしたら発熱し、退院が延期になることなどもザラです。

元来、悪化の一途をとる病気ならば、完全な状態での退院はあり得ません。胃ろうや傷の処置なら看護師さんから指導を受け、急いで介護保険の準備をするなど最低現必要な準備が終われば、状態が多少不完全でも、思い切って退院する勇気も必要です。
病院の医師には常に「責任」という言葉が付きまといますから、状態が不安定なら退院とは言い出しにくいものです。しかし患者さん自身やご家族から明確な意思表示があれば、安心して退院を援助することができます。

在宅ケアを続けて行く中での最大の問題点は、「介護力の限界」です。介護保険があるとはいえ十分ではありませんし、家族の犠牲はある程度覚悟しなければなりません。
家族の介護力は多いにこしたことはありません。しかし、中には独居でありながも、自宅で看取るケースもあります。要は、熱意と工夫です。

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素朴な疑問5 在宅医療に適した病気があるのですか?

癌も癌以外も、小児も老人も、すべての慢性の病気が在宅医療の対象になります。
末期癌は、在宅ホスピスという名前で有名ですが、数の上では末期癌以外の病気
の在宅医療の方がはるかに多いのです。
在宅医療の対象としては、末期癌やALS(筋委縮性側索硬化症)などの神経難病を始めとして、脳卒中後遺症、骨粗しょう症、肝硬変、老衰など多種多様な病気があります。これらは、癌と癌以外(非癌)に大別できます。

在宅医療といえば末期癌というイメージもありますが、これはマスコミが作ったイメージであって、現在、日本中で行われている在宅医療は、圧倒的に癌以外のほうが多いのです。末期癌の在宅期間は平均1~2ケ月と比較的短期間ですが、非癌はたいていもっと長期に及びます。すなわち癌と非癌では、在宅医療の密度が少し異なっています。癌の方が濃く、短くといったイメージでしょうか。

末期癌は、痛みのコントロールが重要で、在宅ホスピスとも言われます。マスコミは、どうしても癌の方ばかり特別視しますが、非癌の在宅医療にももっとスポットをあてるべきだという意見もあります。
また、在宅医療と言えば、老人の問題だと思っている人が多いかもしれませんが、若年者の癌や障害のある小児の在宅医療もとても重要です。

したがって、在宅医療は、全ての年代のすべての病気を対象としています。但し「介護力が保証されている」ことが前提となります。本人、家族の思いと介護力、これが在宅医療の要点です。そして、地域のボランティアの協力も得られれば最高の在宅医療が実現します。

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素朴な疑問6 家でも痛みのコントロールは大丈夫ですか?

最近、使いやすい麻薬が登場し、大変便利になりました。麻薬は、自宅でも病院と同様に使えるので、安心して下さい。医師、看護師、そして薬剤師までが自宅で麻薬の使い方を教えてくれます。

最近、使い易い麻薬が続々と登場し、痛みの治療は、一昔前に比べて格段に進歩しました。中でも、速効性を発揮する液体の麻薬や、安定した血中濃度を保障する貼り薬の麻薬などは、在宅医療を行う上での強力な武器となります。

末期癌患者さんが、在宅療養を躊躇う理由の一つに、癌の痛みに対する不安が挙げられています。しかし、自宅でも病院と全く同じように麻薬が使えることは知っておいて下さい。痛みが強い場合は、電話で相談し指示をもらいましよう。

痛みには1)肉体的痛み、2)精神的痛み、3)社会的痛み、4)魂の痛みに分類されます。WHOの指針では、肉体的痛みには、まずNSAIDと言われる痛み止めを使い、不十分なら、ためらわず麻薬を上乗せして使うことが推奨されています。魂の痛みのケアは難しいのですが、医療と介護スタッフがチームで支えていきます。

麻薬の投与経路には、1)口から飲む、2)座薬として肛門から入れる、3)貼り薬として皮膚から吸収させる、4)注射(皮下、血管)があります。4)は医師や看護師でないとできませんが、1)~3)は、患者さんや家族の手で自宅でも可能です。貼り薬など、お薬の進歩のおかげで、4)の需要は減少しています。

稀には、神経性の痛みといった、少し麻薬の効きにくい痛みが知られています。そのように、お薬では不十分な場合は、在宅主治医はペインクリニック科に紹介し、神経ブロックなどの方法を検討することもあります。

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素朴な疑問7 いざ臨終のときに、本当に先生は来てくれますか?時間がかかった時、どうなりますか?

病院では医療者が看取りますが、在宅では家族が看取ります。
主治医が臨終の場に間に合わなくても、病気の経過があり、その病気で亡くなったことが明らかであれば死亡診断書が発行できます。呼吸が停止してから少し時間が経過していても、法律的な問題はありません。

自宅での看取りを希望して最期の時間を過ごす際、ご家族の最大の不安は、夜間や休日でも、本当に医師は来てくれるのか、イザという時に医師がいなければ法律的に何か問題が生じないかという点です。直接、医師に聞きにくいでしょうが、大変重要な疑問であります。結論を言えば、日本中の在宅医は、休日や夜間でも融通を利かせながら看取りを行っています。

学会出張などでどうしても都合が悪い場合は、かならず同じような在宅医療に携わっている同僚に代理を頼んでいます。無責任と思われる方もいるかもしれませんが、病院の先生も非番の時は当直医や代理の医師に任せていますので、同じことです。たとえ最期に来てくれる先生が初めて会う先生であっても、法律的には全く問題はありません。一人で24時間365日はやはり大変ですから、何人かでチームを組んで在宅医療に取り組む医師も増えています。

実際には、家族に呼吸停止の知らせのあとに出向き、継続して診察している病気で亡くなったことが明らかであれば、死亡診断書を発行できます。臨終の瞬間に医師が立ち会えれば理想的ですが、呼吸停止後の訪問が一般的です。問題は呼吸停止の連絡のあと、どれくらい時間が経過しても大丈夫かという点です。法律では、時間の長さについての特に規定はありません。深夜であれば、連絡を受け直ちに連絡を受け伺うこともあれば、事情が許せば少し待ってもらうこともあります。ご家族の方が気を使い朝を待って連絡をいただくもありますがが、法的な問題はありません。

携帯電話などで主治医と連絡がつき、的確な指示ができることが肝要だと思います。やはり、医師と患者の信頼関係が在宅医療の基礎になります。

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素朴な疑問8 看取りの実際と、亡くなった後のことを教えて下さい?

病院では医療者が看取りますが、家ではご家族が看取ります。
亡くなった後の処置は、訪問看護師さんや葬儀屋さんが行います。
在宅主治医は、死亡診断書を発行します。静かに時は流れていきます。

残された時間が週単位から日数単位になった時の様子は、
1)うとうと寝ているが、呼ぶと目を開け反応します。
2)食事の量が減り、頬や目の痩せが目立つようになります
3)訳のわからないことを話し、ちょっと興奮して手足を動かすことがあります。
(せん妄と言います)
4)便や尿を失敗することがあります。

そうなれば、旅立ちの時の衣服(本人のお気に入りか、家族のご希望の物)を、ご用意してください。そして、いよいよ死が訪れ、息を引きとられる時は
1)呼んでもさすってもほとんど反応がなくなります。
2) 大きく息をした後10秒~15秒止まって、また息をする波のような呼吸になります。
3) 顎を上下させる呼吸になります。下顎呼吸という最期の呼吸です。苦しそうに見えるかもしれませんが、ご本人はすでに意識はなく苦しみはありません。
4)やがて呼吸が止まり、ほぼ同時に脈が触れなくなり、心臓も停止します。

病院で亡くなったあとは、看護師が死後の処置をします。体をきれいに拭き、着替えをし、髭を剃ったりうす化粧をしたりもします。その後、寝台車の手配をし、退院の手続きをすませて、自宅か葬儀場に運ぶことになります。大学病院などでは、病理解剖を依頼される場合もあり、かなりの時間を要する場合もあります。

しかし自宅で看取る場合は、いたってシンプルで驚くほど穏やかです。呼吸停止の連絡を受けて在宅主治医が訪問し、死亡診断書を発行します。葬儀屋さんにも連絡をすれば、間もなく来てくれます。死後の処置は、訪問看護師や葬儀屋さんが行います。

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素朴な疑問9 在宅医療の医療費はいくらかかるのですか?

在宅医療は国をあげて推進しているため、入院医療費よりかなり安くなります。
特に低所得者や後期高齢者はかなり優遇されていると言えます。

医師にわざわざ家に来てもらったら、医療費が高くつくのでは?とご心配の方が多いと思います。現在、在宅医療の医療費は、地方も大都会も全国同一の医療費体系になっています。少し複雑ですが、国の決めた料金体系に従っています。

基本事項として、まず往診料は、650点(1点10円)です。しかし時間帯によって2倍、3倍となります。また、毎週何曜日に行くと決まっている定期的な診察(訪問診療と言います)は830点と決まっています。少し複雑なのは、在医総管といわれる管理料です。これは、月に2回以上訪問した場合に発生するものですが、いわば月単位の基本料金のようなものです。これらを合算したのが、1ケ月の医療費になります。交通費は、実費請求と定められています。特記すべきは、在宅支援診療所(全国に1万施設あります)は、それ以外の診療所と医療費が異なる点です。

また末期癌の場合は、週に4日以上の訪問診療や訪問看護を行った場合、在医総と言って1週間単位で医療費が算定されます。

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素朴な疑問10 在宅の主治医はどうやって探したらいいのですか?

近所で、在宅療養支援診療所の看板をあげている開業医から選んでください。病院の地域医療室のスタッフに聞くのも良いでしょう。日本では患者さんは、医師を自由に選べます。

医者選びは、大切な作業です。1)病院の地域医療室で聞く、2)在宅医療の本を読む、3)インターネットで探す、ことで、在宅主治医に関する情報は得られます。「在宅療養支援診療所」を申請している開業医が、全国に1万人もいますが、在宅医療に熱心に取り組んでいる開業医です。電話で問い合わせてみましょう。近所の方に、評判の良い往診してくれる医師を聞いてみましょう。距離的に近ければ近いほど、お互いにとってありがたいことです。

在宅医療においても、患者さんと医師との信頼関係が非常に重要です。相性が合わないと感じたら、遠慮せずに、在宅主治医を選びなおして下さい。

【在宅ケアに関するインターネット情報】
○在宅ホスピス協会 http://sky.geocities.jp/nihonnzaitakuhospice/
○日本ホスピス在宅ケア研究会http://hospice.jp/
○在宅ケアを支える診療所 市民全国ネットワークhttp://www.home-care.ne.jp/
○がんナビ( 日経BP社) http://cancernavi.nikkeibp.co.jp
○ジャパン・ウエルネス http://japanwellness.jp/

【書籍】
○「在宅ケアをしてくれるお医者さんがわかる本」
在宅ケア医年鑑2006年版 和田努編・同友館
○「退院後のがん患者と家族の支援ガイド」
日本ホスピス・在宅ケア研究会編・プリメイド社

【地域の相談窓口】
○病院の地域医療室
○訪問看護ステーション
○社会福祉協議会

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在宅医療に関するご相談は

尼崎にお住いの方は

ケアマネジャー

あいあいケアプランセンターあいあいケアプランセンター
(ケアプラン作成・介護保険に関する相談)

電話  06-6430-6628 (月~金 9:00~18:00)
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訪問看護

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在宅医療に関するお問い合わせ

長尾クリニック地域連携部 06-6412-9395までお電話ください。

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